Plaie des tendons fléchisseurs

Introduction

          Les lésions des tendons fléchisseurs ont une gravité fonctionnelle souvent sous-estimée. Le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux, notamment en cas de lésion partielle. Le succès de la chirurgie repose sur un certain nombre de facteurs comme l’aspect de la plaie ou l’existence de lésions associées (poulies, nerfs, téguments…). La technique de suture (atraumatique), le terrain, la motivation du patient et surtout la rééducation fonctionnelle conditionnent le résultat final. Le traitement long et astreignant, impose une interruption totale de l’activité sportive pendant plusieurs mois, ce qui peut être préjudiciable à la carrière d’un athlète.

Diagnostic

Mécanisme lésionnel

            Les circonstances de l’accident ainsi que la nature de l’agent vulnérant sont déterminant. Si la perte de flexion d’un doigt permet de faire facilement le diagnostic, il ne faut pas penser que la persistance d’une flexion active est synonyme d’absence de plaie de fléchisseur. Une plaie partielle permet de conserver la flexion active et peut se rompre secondairement. Pour ne pas méconnaitre ce genre de lésion, l’exploration chirurgicale doit être systématique en cas de doute.

 Examen clinique.

            Il est important de noter le siège exact de la plaie sur le doigt, sa taille et son aspect. La perte de la cascade physiologique des doigts  permet de faire le diagnostic de lésion d’un ou des 2 tendons fléchisseurs. Il ne faut pas se fier à la taille de la plaie qui peut être punctiforme.

            La perte de l’effet ténodèse permet de mettre en évidence une lésion des 2 tendons fléchisseurs. Cette manœuvre est intéressante en cas de douleur ou de patient peu compliant. Elle et facile à réaliser mais impose que le patient soit détendu. Lorsque le poignet est étendu passivement, les doigts se fléchissent sous l ‘effet de la tension physiologiques des fléchisseurs. Lorsque le poignet est fléchi, inversement les doigts s’étendent. La perte de ce mouvement de ténodèse physiologique signe l’atteinte des 2 fléchisseurs au niveau du doigt long concerné.

            Des manœuvres simples et rapides permettent de différencier si la lésion concerne le fléchisseur superficiel ou le profond.

L’existence de  lésions associées  doit être systématiquement recherché:

Plaie des nerfs collatéraux en testant la sensibilité des deux hémipulpes.

–         Délabrement tégumentaire en appréciant l’aspect de la plaie, sa taille ou son caractère souillé.

–         Fracture digitale éventuellement, en réalisant au moindre doute une radiographie.

             A l’issu de cet examen, le bilan des lésions doit être établi, le plus précis possible et la vaccination antitétanique doit être vérifiée.

 L’intervention.

             Elle doit être effectuée par une équipe entrainée, disposant de l’ensemble du matériel nécessaire à ce type de chirurgie. Actuellement, on recommande la réparation de l’ensemble des lésions en un temps chirurgical, en urgence réelle ou différée. En effet, la réparation tendineuse peut être effectuée dans les 2-3 jours qui suivent le traumatisme, si l’état de la plaie le permet, sans sans conséquence sur le résultat . Avant cette prise en charge spécialisée, la peau doit suturée associée à une antibiothérapie prophylactique. Le poignet et les segments digitaux doivent être immobilisés en flexion pour éviter une rétraction des tendons fléchisseurs.

            L’anesthésie loco-régionale est habituellement préconisée afin de pouvoir supporter le garrot à la racine du bras le temps de l’intervention et détendre la musculature extrinsèque.

            Les principes de la réparation tendineuses sont de :

            – restaurer l’anatomie

            – permettre que la suture coulisse dans le canal digital en utilisant des fils adaptés (évitant le piège des fils trop gros encombrant mais également des fils trop petit cassants)

            – éviter les torsions tendineuses.

            La réparation tendineuse est en fonction du niveau lésionnel de la plaie tendineuse et est régit par des principes stricts qui sont très spécialisés

Pansement et appareillage postopératoire

            Il n’existe pas de protocole postopératoire idéal comme en témoignent les multiples suites proposés dans la littérature.

            L’immobilisation  postopératoire est assurée par une attelle plâtrée qui est maintenue en place pendant les 8 premiers jours afin d’éviter toute manipulation superflue source de rupture tendineuse. Le pansement est effectué à l’issue de cette première semaine et une orthèse thermoplastique sur mesure est mise en place. Le poignet et la main sont immobilisés en position intrinsèque plus pendant au moins 1 mois.

            De nombreux protocoles existent pour surveiller les suites de ce type d’intervention. Actuellement, le principe est de débuter la rééducation précocement pour éviter les adhérences. Le protocole doit être parfaitement compris par le blessé et son entourage afin  d ‘éviter l’écueil que représente la rupture tendineuse.

            – La méthode de Kleinert avec son rappel élastique du doigt en flexion a connu un franc succès dans les années 90. Toutefois, le nombre important de flexum digital qu’engendrait cet élastique, quand le suivi n’était pas parfait, à fait changer de méthode pour

            – la méthode de Duran, plus souple et moins risquée.

Elle est débuté après la première semaine et consiste à mobiliser passivement les doigts et le poignet dans l’attelle pendant 10-15 jours, puis en dehors de l’attelle . La mobilisation active aidée est débutée le premier mois, suivie de la rééducation contre résistance vers le 45e jour. Cette rééducation est complétée par des massages de la cicatrice, des drainages… afin d’assouplir les téguments (Voir chapitre rééducation).  

Résultats  et complications

            Le taux de succès dans les équipes entrainées peut être estimé entre 70 et 90%. Cependant les critères d’appréciation des résultats et les multiples techniques décrites rendent la comparaison des résultats difficile voire impossible. Les résultats sont bien meilleurs dans les réparations primaires comparés aux réparations secondaires (au delà de la troisième semaine).

            Les résultats cliniques de la chirurgie tendineuse dépendent principalement de la vascularisation. Il ne faut pas ajouter des lésions iatrogènes à celles déjà causées par le traumatisme, en évitant les dissections extensives pour s’exposer. En cas de lésion d’une artère collatérale, le rétablissement de la continuité artérielle a une influence favorable sur les sutures tendineuse.

                         Les complications immédiates comprennent les infections (rendues rares par l’utilisation d’antibiotiques-16), les ruptures tendineuses ou de poulies et l’absence de glissement du tendon. A distance, les adhérences  et les raideurs articulaires peuvent compromettre les résultats

            Le taux de rupture tendineuse après réparation primitive, se situe entre 3 et 7 % dans la plupart des séries en zones I et II. Celle-ci peut survenir à tout moment au cours des 12 premières semaines mais le plus souvent elle survient dans les 3 premières semaines postopératoire. La rupture nécessite une reprise chirurgicale en urgence.

            Des adjuvants incluant stimulation electrique, laserthrapy, growth factors, cytokines.. on été décrits pour stimulés la cicatrisation tendineuse mais le recul est insuffisant.

             La formation d’adhérence  ne peut pas être évitée complètement. La ténolyse peut être alors nécessaire 3 à 6 mois après la blessure, dans 5% des cas . Des techniques biologiques récentes pour diminuer le taux d’adhérence, ont été recemment décrits  et sont en cours d’évaluation .

            Langlais et al. rapportent de raideur des articulations IPP et IPD sur 68 patients traités pour des lésions en zone 2.