Le Jersey Finger

Avulsion sous cutanée du fléchisseur profond

                Rare chez les athlètes, cette lésion passe facilement inaperçue car elle est peu douloureuse et n’entraîne pas d’impotence fonctionnelle majeure. Sa fréquence de survenue n’est pas connue mais elle se rencontre principalement lors de la pratique du rugby ou du football américain. Le port de maillots près du corps devrait en diminuer sa fréquence.

 Mécanisme

                Le mécanisme de cette lésion est stéréotypé: c’est le classique phénomène d’agrippement du maillot d’un joueur adverse lors d’un plaquage notamment. L’hyper extension brutale sur l’extrémité du doigt fléchi provoque la rupture. L’annulaire est particulièrement exposé (80% des cas-24) en raison de sa moindre indépendance dans les mouvements de flexion /extension et de la plus grande fragilité de l’insertion du fléchisseur profond sur P3.

Diagnostic (En urgence ou proche du traumatisme).

                L’interrogatoire révèle le plus souvent, une douleur importante sur l’annulaire, dans les suites d’un plaquage. C’est en fait l’impotence fonctionnelle du doigt et la difficulté à fléchir activement P3 sur P2 qui justifie la consultation.

                A l’examen, le doigt peut être tuméfié, avec parfois une ecchymose sur le pli de flexion de l’articulation  inter-phalangienne proximale ou distale.

                La perte de la flexion active de l’IPD est mise en évidence en demandant au patient de fléchir la dernière articulation après avoir stabilisé en extension l’IPP . A la palpation on retrouve parfois une masse douloureuse soit sur la face palmaire de l’IPP soit au niveau de la paume.

Examens complémentaires

                Une radiographie du doigt de face et de profil permet de mettre en évidence une fracture de la dernière ou un fragment ostéo-périosté à la face palmaire du doigt. Une échographie ou une IRM peuvent être utiles pour apprécier le degré de rétraction tendineuse.

 Traitement

                Les principes sont les mêmes qu’en cas de plaie tendineuse:

                L’anesthésie est de préférence locorégionale. On commence toujours l’abord chirurgical par une incision brisée du canal digital de type Brunner à cheval sur l’IPD descendant jusqu’à l’IPP pouvant être agrandi à la demande. Le diagnostic est confirmé en visualisant un canal digital vide au niveau de la poulie A4. Il faut apprécier l’état de cette poulie et l’importance de la rétraction tendineuse. L’exploration du canal digital doit se faire par des incisions transversales en amont ou en aval des poulies qui doivent être impérativement respectées. Le premier temps consiste à remettre le fléchisseur en position anatomique dans le canal digital.  Ce geste est facilité par l’utilisation d’un fil tracteur dans le canal digital.

 Ensuite, Il existe plusieurs techniques de réinsertion du FCP sur P3

                – Fixation en pull-out sur la pulpe .Cette technique fait appel à un point de Kessler. Les fils sont extériorisés par le sommet de la pulpe sur un bouton. Cette méthode est peu utilisée car la résistance de la suture est faible et il se produit souvent une dystrophie pulpaire. 

                – Fixation en pull–out  sur l’ongle en passant par 1 ou 2 tunnels trans-osseux. Il s’agit de la technique de référence, utilisant un fils non résorbable de 4/0 ou de moins en moins, un fil métallique (Barb Wire). Le ou les tunnels  trans-osseux doivent être assez distaux si l’on veut éviter une dystrophie unguéale. L’utilisation d’un bouton n’est pas obligatoire, la suture pouvant être effectuée directement sur l’ongle. 

                Notre préférence va à l’utilisation de l’artifice de Marin Braun et Foucher qui utilise une fixation sur l’ongle en passant autour de l’extrémité de P3 (over the top of P3) évitant ainsi toute dystrophie de l’ongle. Cet artifice impose une extériorisation temporaire des fils par le sommet de la pulpe qui peut se faire par un point mais qui expose à une éventuelle ombilication soit par un courte contre incision du sommet de la pulpe.

       Lésions de type III de Laddy et Parker

                 Elles s’apparentent à une fracture digitale et sont donc habituellement diagnostiquée en urgence. Leur traitement consiste à réduire et fixer la fracture, cette fixation étant assurée selon la taille du fragment par une ou deux vis ou des broches.

Suites postopératoires

                Dans les lésions de type 1 et 2 de Laddy et parker, la réparation tendineuse doit être suivie par un protocole de rééducation strict. Certains  proposent une rééducation active précoce, d’autre dont nous faisons partie préfèrent commencer par une rééducation passive d’emblée sous couvert d’une attelle pendant 4 semaines, puis la rééducation active douce et protégée sans mise en extension est débutée. Ce n’est que vers la 6ème semaine qu’est commencée la mise en extension. Le port d’une orthèse dynamique d’extension est fréquemment utile vers la 8ème semaine.

Technique recommandée chez le sportif

                Dans un délai de moins de 3 semaines, la réinsertion du tendon fléchisseur profond sur P3 est envisageable, pour rétablir une pince fine pour l’index ou pour verrouiller une prise sur  le cinquième doigt. Les fixations combinées pull – out et ancres ont notre préférence.

                Elle peut  être discutée avec une simple ténodèse voir une arthrodèse de l’IPD pour les autres doigts ou si le sportif refuse les contraintes de l’inactivité liée à la convalescence et la période d’immobilisation qui fait suite à la réparation tendineuse.

 Cas particulier des lésions tardives

                Passé le délai de 3-4 semaines, l’attitude thérapeutique est plus nuancée, tenant compte de la gêne fonctionnelle, des impératifs sportifs et des désirs du patient.

 Si l’objectif n’est pas de récupérer la flexion active de l’IPD , l’attitude thérapeutique dépend de la gêne :

 –          En son absence, il est légitime de ne rien faire ou réséquer une extrémité tendineuse dans la paume gênante ou limitant la fonction du fléchisseur superficiel. La pratique du sport est ensuite autorisée rapidement, sans aucune limitation, le patient devant – être prévenu que peut apparaître une hyperextension de l’IPD.

–          En cas de douleurs de l’IPD par hyperextension, le traitement peut faire appel à une arthrodèse de l’IPD permettant de récupérer une pince de force. On peut également proposer une ténodèse à la plaque palmaire antérieure . Ce geste est moins mutilant mais peut être source d’échec. Il consiste à réinsérer la plaque palmaire de l’IPD sur la tête de P2 en maintenant la flexion de cette articulation  à 10°-15°. La protection par une broche d’arthrorise pour 4 semaines est nécessaire.

 Si l’objectif est de récupérer la flexion active de l’IPD, le patient doit être conscient des contraintes que cela suppose : bilan IRM pour tenter de localiser le fragment tendineux, une ou deux interventions, deux à six mois de traitement avec les conséquences que cela suppose sur la pratique du sport. De plus, pour proposer cette intervention, il est indispensable que la mobilité active de l’IPP soit bonne et que l’IPD soit souple en passif.

                 On peut proposer deux types d’interventions.

 – La réinsertion tardive .

 Elle est réalisable dans les types II. Il est nécessaire que la poulie A4 soit conservable et que la rétraction du FCP soit comprise entre 1 et 2 cm. Au delà, la réinsertion entrainerait un flessum IPP trop important.

 L’abord chirurgical est mené selon Brunner sur le doigt afin d’explorer l’ensemble du canal digital.

–          Au niveau de la poulie A4, il est toujours nécessaire de la nettoyer de tous les débris fibreux et de lui redonner un certain volume soit par dilatation progressive soit par plastie en timbre poste.

–          Au niveau du tendon, l’incision transversal du canal en amont de A3 permet d’isoler l’extrémité du FCP, de la libérer du FCS afin de lui redonner le plus de longueur possible.  Si la perte de longueur se situe entre 1 et 2 cm, il est possible d’effectuer l’allongement du fléchisseur à la jonction musculo-tendineuse à l’avant bras comme le propose Leviet (29) par une incision transversale de la lame aponévrotique. Il est impératif de conserver des fibres musculaires sur la partie distale de la lame aponévrotique. L’allongement obtenu doit permettre la réinsertion  du FCP avec une flessum de l’IPP réductible complètement lors de la flexion du poignet. Le reste de l’intervention consiste ensuite à faire passer le tendon sous la poulie A4 et à le réinsérer sur la dernière phalange comme nous l’avons déjà décrit. 

 – La greffe tendineuse en un ou deux temps.

                Elle est indiqué dans les types 1 de Laddy et Parker car le tendon rétracté dans la paume est rarement utilisable après 3 à 4 semaines, ce d’autant que ce tendon a perdu toute apport vasculaire.

                Les techniques de greffes sont décrites au chapitre lésions chroniques des tendons fléchisseurs:

Attitude thérapeutique recommandée chez le sportif

                Dans le cadre des lésions vues tardivement, les impératifs d’immobilisation et de rééducation après reconstruction tendineuse, imposent des périodes d’inactivité sportives pendant de longs mois. Les résultats sont contrastés avec des risques de raideur digitale préjudiciable à la fonction. Ces éléments font préférés chez le sportif soit l’abstention thérapeutique soit une capsulodèse antérieure permettant un retour rapide au sport

 KEY POINTS

Le jersey finger concerne le quatrième doigt dans 80% des cas

Le diagnostic est essentiellement clinique

Les résultats sont dans l’ensemble bons si la prise en charge est précoce

La lésion est souvent méconnue et les indications des reconstructions tardives doivent être murement réfléchies  chez l’athlète compte tenu des résultats aléatoires